التأمين على المرض في الجزائر: الحقوق والعلاجات المعوَّضة والصناديق

التأمين على المرض في الجزائر: التعريف والتنظيم

التأمين على المرض في الجزائر هو تغطية مالية تضمن، في إطار الضمان الاجتماعي، حماية الصحة لجميع المؤمَّن لهم الجزائريين الذين يواجهون أخطارًا مرتبطة بالمرض وحوادث العمل والعجز والأمومة. ويقوم على تشريع الضمان الاجتماعي ويندرج ضمن اختصاص وزارة العمل والتشغيل والضمان الاجتماعي، التي تشرف على الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء (CNAS) بالنسبة للأجراء، وعلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لغير الأجراء (CASNOS) بالنسبة لغير الأجراء.

والمبدأ المعتمد هو التضامن الوطني. فيدفع كل عامل اشتراكًا من أجره أو من دخله، وفي المقابل يتكفل الصندوق بجزء مهم من نفقات العلاج، ويدفع دخلًا بديلًا خلال فترة التوقف عن العمل، ويحمي الأسرة في حالة العجز أو الوفاة. وعليه فإن خدمات الصحة حق مرتبط بالانتساب، وليست عقدًا تجاريًا يختاره المرء بحرية لدى شركة تأمين. فالاشتراك المقتطع من الأجر أو من الدخل هو مقابل هذه الخدمات، والتكفل بنفقات العلاج والدخل البديل وحماية الأسرة مصدرها الصندوق لا شركة تأمين.

ويغطي هذا النظام الإلزامي القاعدة الأساسية للنفقات الطبية. أما العلاجات الأكثر كلفة، أو الرغبة في الراحة التي توفرها العيادة الخاصة، فيمكن أن تكمل التعويض الأساسي فيها تعاضدية صحية في الجزائر، غير أنها لا تحل أبدًا محل الانتساب إلى الصندوق، فدورها يقتصر على تكملة ما يعوضه.

من تشملهم تغطية CNAS وCASNOS

الأجراء ومن في حكمهم

يتولى الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء تسيير خدمات المرض والأمومة والعجز والوفاة للعمال الأجراء، إضافة إلى حوادث العمل والأمراض المهنية ودفع الخدمات العائلية لحساب الدولة. ويشمل كذلك الطلبة والمتربصين والمتمهنين، الذين يستفيدون من الحماية الصحية دون أن يمارسوا عملًا مستقرًا.

وهكذا يتوفر الطالب على تغطية أساسية، يمكن أن يمدها تأمين للطالب في الجزائر موجّه إلى الأخطار التي لا يعوضها الصندوق.

غير الأجراء

يحمي الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لغير الأجراء التجار والحرفيين وأصحاب المهن الحرة والشركاء المسيّرين والفنانين الذين يتقاضون أجرهم عن كل حفل والفلاحين. ويتعين على غير الأجير أن يودع طلب التسجيل قبل خمسة عشر يومًا على الأقل من تاريخ العلاج حتى تُفتح حقوقه. ولا تدخل في هذا النظام التعويضات اليومية وحوادث العمل والمنح العائلية والتأمين على البطالة، فهي خارج نطاق ما يغطيه هذا الصندوق.

ذوو الحقوق

تمتد الحماية إلى أسرة المؤمَّن له. ووفق القواعد السارية في 2024، تشمل التغطية الزوج أو الزوجة غير العامل، والأبناء إلى غاية 18 سنة، وإلى غاية 21 سنة إذا واصلوا الدراسة، وإلى غاية 25 سنة إذا كانوا متمهنين، ودون حد للسن إذا كانوا مصابين بعاهة تمنعهم من العمل، إضافة إلى الأصول المتكفَّل بهم الذين لا تتجاوز مواردهم الحد الأدنى لمعاش التقاعد. وبذلك يختلف الحد الأقصى لسن الأبناء المشمولين بين 18 و21 و25 سنة بحسب وضعهم.

فتح الحقوق وبطاقة الشفاء

حتى يحصل الأجير على التعويض، يجب أن يكون قد عمل عددًا أدنى من الأيام أو الساعات. وخلال الأشهر الستة الأولى، ينبغي أن يكون قد أنجز خمسة عشر يومًا أو مائة ساعة عمل على الأقل خلال الثلاثي المدني السابق للعلاج، أو ستين يومًا أو أربعمائة ساعة خلال الاثني عشر شهرًا السابقة. وتمنع هذه القاعدة أن يُغطى شخص لا تربطه صلة حقيقية بالنشاط الأجير.

وبطاقة الشفاء هي البطاقة الإلكترونية للمؤمَّن له. فهي تعرّف بالمؤمَّن له وبذوي حقوقه لدى الأطباء والصيدليات والمؤسسات المتعاقدة مع الصندوق. ويتكفل نظام الدفع من الغير بكل وصفة طبية لا يتجاوز مبلغها 3000 دج، وبالوصفتين الأوليين خلال مدة ثلاثة أشهر للمستفيد نفسه، دون أن يدفع صاحب البطاقة النفقات مسبقًا من ماله. وفيما يزيد على ذلك يسدد المؤمَّن له النفقة بنفسه، ويملأ ورقة العلاج، ويطلب التعويض من صندوقه.

وبالنسبة لنفقات الأجهزة التعويضية والأطراف الاصطناعية ذات الأهمية الكبيرة، يلزم الحصول على موافقة مسبقة من الصندوق على الكشف التقديري قبل الإقدام على النفقة. ولذلك من مصلحة المؤمَّن له الذي يتوقع اقتناء جهاز تعويضي أن يحصل على مصادقة الصندوق على الكشف التقديري قبل أن يدفع ثمنه.

نسب التعويض والتكفل بنسبة 100 %

كقاعدة عامة، يعوّض الصندوق العلاجات الطبية والمنتجات الصيدلانية بنسبة 80 %، مما يبقي 20 % على عاتق المؤمَّن له. ويسري هذا الجزء المتبقي على جميع العلاجات التي لا تخضع لتكفل كامل من الصندوق.

وترتفع النسبة إلى 100 % في عدة حالات. ويتعلق الأمر بالأشخاص المصابين بمرض مزمن، ونفقات الحمل والولادة، واستشفاء الأم والطفل لمدة ثمانية أيام على الأكثر. كما يُتكفل بنسبة 100 % بأصحاب المعاشات أو الريوع الذين لا يتجاوز دخلهم الأجر الوطني الأدنى المضمون.

وتستفيد الأمومة من نظام خاص. فتُعوَّض نفقات الحمل والولادة وتوابعها بنسبة 100 %، بشرط التصريح بالحمل لدى CNAS قبل ستة أشهر على الأقل من الولادة المفترضة، وإجراء الفحوص السابقة للولادة (في الشهر الثالث والسادس والثامن) والفحص اللاحق للولادة. وبدون هذه الإجراءات قد تعود النسبة إلى 80 %، أي إلى النسبة العامة المطبقة على سائر العلاجات.

التعويضات اليومية والعجز والوفاة

لا يقتصر التأمين على المرض على تعويض العلاجات. فعندما يتوقف الأجير عن العمل بناء على وصفة طبية، يتقاضى تعويضًا يوميًا. ويبلغ هذا التعويض 50 % من الأجر الصافي اليومي خلال الأيام الخمسة عشر الأولى، ثم 100 % ابتداء من اليوم السادس عشر. ويُدفع بنسبة 100 % منذ اليوم الأول في حالة الاستشفاء أو المرض طويل الأمد، وذلك لمدة ثلاث سنوات على الأكثر.

وفي الأمومة، تتقاضى الأجيرة 100 % من أجرها الصافي اليومي لمدة أربعة عشر أسبوعًا، منها ستة أسابيع قبل الولادة وثمانية بعدها.

وفي حالة العجز، فإن انخفاض القدرة على العمل أو الكسب بنسبة 50 % على الأقل هو الذي يفتح الحق في معاش. ويبلغ مبلغه 60 % من الأجر المتوسط المرجعي في الصنف الأول و80 % في الصنفين الثاني والثالث، مع زيادة قدرها 40 % عندما تلزم الاستعانة بشخص آخر. وعند وفاة أجير نشيط، يتلقى ذوو الحقوق رأسمالًا يعادل اثنتي عشرة مرة أجره الشهري، بحد أدنى يُحدد بالنسبة إلى الأجر الوطني الأدنى المضمون، ولديهم أربع سنوات للمطالبة به.

وتخضع حوادث العمل لإجراء مستقل. إذ يجب التصريح بالحادث لدى المستخدم في غضون أربع وعشرين ساعة، ولدى الصندوق في غضون ثمان وأربعين ساعة، وتُعوَّض العلاجات بنسبة 100 % من التعريفات التنظيمية، ويترتب على عجز دائم لا يقل عن 10 % دفع ريع للمصاب.

الاشتراكات التي تمول التأمين على المرض في الجزائر

يموَّل نظام الأجراء باشتراكات تُحتسب على الأجر. وحسب النسب السارية في 1 جانفي 2024، يمثل فرع المرض والأمومة والعجز والوفاة 11,5 % من الأجر على عاتق المستخدم و1,5 % على عاتق الأجير. ويدفع المستخدم إضافة إلى ذلك 1,25 % لتغطية حوادث العمل والأمراض المهنية.

وفي 1 جانفي 2024، يشترك غير الأجراء على أساس دخلهم السنوي الخاضع للضريبة أو، عند انعدامه، على أساس رقم أعمالهم. والنسبة الإجمالية هي 15 %، تُقسم بالتساوي بين التأمينات الاجتماعية والتقاعد، أي 7,5 % لكل منهما. ويتراوح الوعاء بين 216000 و 4320000 دج في السنة، مما يضع الاشتراك السنوي بين 32400 و 648000 دج.

ويلتزم أصحاب المعاشات أو الريوع باشتراك في التأمينات الاجتماعية قدره 2 % عندما يفوق معاشهم الأجر الوطني الأدنى المضمون. وتجمع مؤسسات الضمان الاجتماعي في الجزائر هذه الاشتراكات حسب الفروع، وهي المرض وحوادث العمل والتقاعد والبطالة.

ما يتركه التعويض الأساسي على عاتق المؤمَّن له

يرتكز التعويض بنسبة 80 % على تعريفة تنظيمية قد تكون أقل من الثمن الذي فُوتر فعلًا. ويكون الفارق أوضح في العيادات الخاصة، حيث تتجاوز الأتعاب ومصاريف الإقامة في كثير من الأحيان تعريفات الصندوق. ويُعد طب الأسنان والبصريات من البنود التي تغطيها التعاضديات الصحية عادة.

ويقدم المؤمِّنون عندئذ تغطية تكميلية. على سبيل المثال، في نهاية 2026، تسوّق AXA Algérie للمسيّرين صيغة Confort تعوّض 60 % من المصاريف الفعلية في حدود 500000 دج لكل منخرط، وصيغة Premium بنسبة 80 % من المصاريف الفعلية في حدود 700000 دج. وتغطي هذه العقود أتعاب الأطباء والاستشفاء والصيدلة والأمومة وطب الأسنان والبصريات، ويتدخل تعويض المؤمِّن قبل تعويض CNAS أو CASNOS.

وبالنسبة للأخطار التي تتجاوز المرض، كالوفاة أو العجز، يدفع تأمين الاحتياط في الجزائر رأسمالًا أو ريعًا لا يكفي النظام الإلزامي دائمًا لتوفيره. والمنطق نفسه ينطبق على الأجراء والمستقلين. فالنظام الأساسي يوفر الحماية العامة، ويُكيّف التأمين الخاص مستوى التغطية مع حاجات كل شخص.

التأمين على المرض في الجزائر : أسئلة شائعة