التعاضدية الصحية في الجزائر: تكملة تعويض الصندوق الوطني CNAS

التعاضدية الصحية في الجزائر: التعريف والدور

التعاضدية الصحية في الجزائر هي تأمين طبي تكميلي يعوّض النفقات الطبية التي لا يسددها الضمان الاجتماعي الجزائري، الذي لا يدفع كل نفقات الصحة. وتعرضها شركات تأمين معتمدة في إطار تأمينات الأشخاص، على نحو فردي أو بموجب عقد جماعي للمؤسسة، ضمن الأمر رقم 95-07 المؤرخ في 25 جانفي 1995 المتعلق بالتأمينات.

ووفق القواعد السارية في 2024، يعوّض النظام العمومي كقاعدة عامة 80 % من العلاجات والمنتجات الصيدلانية، أي أن 20 % تبقى على عاتق المؤمَّن له، تضاف إليها الفوارق بين التعريفات التنظيمية والأسعار الفعلية. والتأمين التكميلي يتدخل بالضبط في هذا المجال. فهو لا يحل محل الانتساب إلى CNAS أو CASNOS، بل يضاف إليه. وبذلك يكون التأمين التكميلي وسيلة لتقليص المصاريف التي تظل على عاتق الأسرة عند المرض، دون أن يغيّر شيئًا من حقوقها لدى الصندوق.

وليس للتأمين التكميلي طبيعة التأمين على المرض في الجزائر الإلزامي نفسها. فالثاني ينبع من القانون ومن النشاط المهني، أما الأول فيتأتى من عقد يختار المؤمَّن له مستواه ومدته ويدفع قسطه. ولذلك يختلف مصدر كل منهما، فالتغطية الإلزامية يفرضها القانون على من يمارس نشاطًا مهنيًا، أما التغطية التكميلية فمصدرها عقد يحدد المؤمَّن له مستواه ومدته.

ما يغطيه التأمين الصحي التكميلي

بنود النفقات

تغطي العقود المطروحة في السوق الجزائرية عمومًا أتعاب الأطباء والفحوص الاستكشافية والاستشفاء والصيدلة والأمومة وعلاجات الأسنان والبصريات. وهي النفقات التي يترك فيها تعويض الصندوق في أغلب الأحيان مبلغًا متبقيًا يجب دفعه، ولا سيما في العيادة الخاصة، حيث تتجاوز التعريفات ما هو معمول به في المؤسسات العمومية. وكلما كان العلاج مكلفًا، كان الفارق بين السعر المدفوع وما يعوضه الصندوق أكبر، وكان وقع التأمين التكميلي على ميزانية الأسرة أوضح.

مستوى التعويض والسقف

يُعبَّر عن مستوى التكفل بنسبة مئوية من المصاريف الفعلية، في حدود سقف سنوي للشخص الواحد. ويعني السقف أن المؤمِّن لا يدفع أكثر من مبلغ محدد في السنة لكل منخرط، مهما بلغت النفقات الفعلية. على سبيل المثال، في نهاية 2026، تتوفر صيغة AXA Algérie الموجهة للمسيّرين على مستويين هما Confort وPremium. تعوّض الأولى 60 % من المصاريف الفعلية إلى غاية 500000 دج لكل منخرط في السنة، وتعوّض الثانية 80 % إلى غاية 700000 دج.

وفي هذا العرض، تتكفل الصيغة الأعلى فضلًا عن ذلك بالأدوية ذات القسيمة الحمراء وبلقاحات الإنفلونزا. ويبيّن المؤمِّن أن تعويضه يتدخل قبل تعويض الضمان الاجتماعي (CNAS أو CASNOS). وهذا يعني أن ترتيب التعويضين في هذا العرض يبدأ بالمؤمِّن ثم يأتي دور الصندوق، وأن الأدوية ذات القسيمة الحمراء ولقاحات الإنفلونزا لا تدخل إلا في المستوى الأعلى من الصيغتين.

ويفسر الفارق بين العلاج العمومي والعلاج الخاص جزءًا كبيرًا من أهمية التأمين التكميلي. ففي مؤسسة متعاقدة، يرتكز تعويض الصندوق على تعريفات منظمة ويغطي معظم الأعمال الطبية الجارية. أما في العيادة الخاصة، فتحدَّد الأتعاب والغرفة ومصاريف الإقامة بحرية أكبر، ويبقى الفارق مع تعريفة الصندوق على عاتق المريض، إلا إذا تكفل به ضمان تكميلي.

وتوضح الأمومة هذا المنطق جيدًا. فالصناديق تعوّض الولادة على أساس تعريفاتها وبنسبة 100 % متى احتُرمت المتابعة التنظيمية، بينما يمكن للتأمين التكميلي أن يتدخل في الزيادة الناتجة عن الغرفة الفردية أو الأتعاب الحرة. والأمر نفسه ينطبق على البصريات وطب الأسنان، حيث تبقى المبالغ التي يعوضها الصندوق متواضعة.

الضمانات الملحقة

تضيف عقود كثيرة خدمات أخرى. ففي العرض لدى المؤمِّن نفسه، تشمل مساعدة صحية متاحة على مدار الساعة، والدفع من الغير لدى مقدمي الخدمات في الشبكة، ورأيًا طبيًا إضافيًا، ونصائح صحية، ونقل الجثمان في حالة الوفاة. وتقدم هذه الخدمات عونًا عمليًا في اللحظة التي يحتاج فيها المؤمَّن له إليها.

تأمين تكميلي فردي أو عقد جماعي

يناسب الاكتتاب الفردي العمال المستقلين وأصحاب المهن الحرة والأسر التي لا تستفيد من أي نظام داخل المؤسسة. فيختار المؤمَّن له الصيغة والسقف والأشخاص المغطين، ويسدد القسط بنفسه. وتناسب هذه الصيغة من يريد التحكم في مستوى تغطيته، إذ يستطيع أن يقارن العروض ويختار ما يلائم وضعه العائلي وميزانيته.

أما العقد الجماعي فيكتتبه المستخدم لفائدة جميع أجرائه، وأحيانًا لفائدة أسرهم. وقد وسّع القانون رقم 06-04 المؤرخ في 20 فيفري 2006، الذي عدّل أمر 1995، نطاق التأمين الجماعي. وهكذا يمكن لـتأمين للمؤسسة في الجزائر أن يجمع بين التأمين الصحي التكميلي وتأمين الاحتياط وتغطية المحلات في برنامج واحد. ويستفيد الأجراء في هذه الحالة من تغطية موحدة تنظمها المؤسسة، دون أن يضطر كل واحد منهم إلى البحث عن عقد بمفرده.

ومن جانب المؤمِّنين، توجد عروض في الصحة والاحتياط موجهة للمؤسسات. ويحصي الاتحاد الجزائري لشركات التأمين وإعادة التأمين ثماني شركات لتأمين الأشخاص إلى جانب ثلاث عشرة شركة للتأمين على الأضرار، مما يعطي فكرة عن سعة الاختيار المتاح أمام المؤسسات والأفراد.

كيف تختار التعاضدية الصحية في الجزائر

تسمح عدة معايير بتقييم العقد. أولها نسبة التعويض والوعاء الذي تطبق عليه، لأن تغطية بنسبة 80 % من المصاريف الفعلية لا يكون لها الأثر نفسه الذي يكون لنسبة تحتسب على تعريفة الصندوق وحدها. وثانيها السقف السنوي، الذي يحد من التعويض، بما في ذلك في حالة الاستشفاء الطويل المكلف.

ويتعلق المعيار الثالث بالاستثناءات وآجال الانتظار وحدود السن عند الانخراط، وهي تختلف من مؤمِّن إلى آخر. والرابع هو جودة شبكة الدفع من الغير، التي تجنّب تسبيق مبالغ مهمة في المستشفى أو العيادة أو الصيدلية. والأخير هو مستوى خدمات المساعدة المرتبطة بالعقد. وتُقرأ هذه المعايير الخمسة مجتمعة، فالنسبة والسقف يحددان المبلغ المعوَّض، والاستثناءات وآجال الانتظار وحدود السن تحدد من يُغطى ومتى، والشبكة والمساعدة تحددان يسر الاستعمال.

ويبيّن مثال رقمي أثر السقف والنسبة. فبالنسبة لنفقة فعلية قدرها 100000 دج، ستدفع صيغة تعوّض 60 % من المصاريف الفعلية 60000 دج، في حين ستدفع صيغة بنسبة 80 % مبلغ 80000 دج، ما دام السقف السنوي لم يُبلغ. أما الاستشفاء الطويل المكلف فقد يستهلك بسرعة سقفًا قدره بضع مئات الآلاف من الدنانير، مما يجعل هذا المعيار حاسمًا بالنسبة لأسرة.

ويتوقف القسط على عدة عناصر، منها سن الأشخاص المغطين ومستوى التعويض المختار وعدد ذوي الحقوق المسجلين. ولذلك تتم مقارنته دائمًا عند تساوي مستوى الضمانات، بالنظر إلى ما يُعوَّض فعلًا لا إلى المبلغ السنوي الواجب دفعه وحده. فلا معنى للمقارنة بين قسطين إلا إذا تساوت في العقدين نسبة التعويض والسقف السنوي وعدد الأشخاص المغطين.

وتهم الوضعية الشخصية أيضًا. فالأسرة التي لديها أطفال صغار ستبحث عن ضمانات جيدة في الأمومة وطب الأطفال والبصريات، أما المؤمَّن له الأكبر سنًا فسيهتم بالاستشفاء وعلاجات الأسنان والأمراض طويلة الأمد.

التصريح بالنفقات والحصول على التعويض

تفترض إجراءات التعويض جمع وثائق الإثبات. فيقدم المؤمَّن له أوراق العلاج مرفقة بالوصفات الطبية، وفواتير أتعاب الأطباء، وفواتير مصاريف العيادة أو الاستشفاء. وعندما يكون قد استعمل بطاقة الشفاء في الصيدلية، يرفق بذلك نسخة من الوصفة وفاتورة الصيدلية. ولكل وثيقة من هذه الوثائق دورها في الملف، فورقة العلاج والوصفة الطبية تبينان العلاج الموصوف، وفاتورة الأتعاب تبين ما دُفع للطبيب، وفاتورة العيادة أو الاستشفاء تبين مصاريف الإقامة والعلاج فيها. أما نسخة الوصفة وفاتورة الصيدلية فتضافان في حالة واحدة، هي اقتناء الدواء ببطاقة الشفاء.

وحين يتيح العقد الدفع من الغير، يتصل المؤمَّن له أولًا بمصلحة المساعدة لدى المؤمِّن قبل الإقدام على النفقات، مما يسمح للمؤمِّن بأن يدفع مباشرة لمقدم الخدمة. ويتم الطلب إذن قبل النفقة لا بعدها، وهو ما يوفر على المؤمَّن له تسبيق أموال قد يصعب عليه توفيرها في ظرف مستعجل.

التعاضدية والضمان الاجتماعي وتأمين الاحتياط

يشكل التأمين الصحي التكميلي جزءًا من مجموعة أوسع من أشكال الحماية. فتوفر مؤسسات الضمان الاجتماعي في الجزائر القاعدة الإلزامية، ويحسّن التأمين التكميلي تعويض العلاجات، ويحمي تأمين الاحتياط في الجزائر مداخيل الأسرة في حالة الوفاة أو العجز.

وتجمع بعض الصيغ فعلًا بين الجانبين. ففي عرض AXA Algérie المشار إليه بشأن السقوف، ينص تأمين الاحتياط على رأسمال وفاة قدره 1000000 دج في صيغة Confort و2000000 دج في صيغة Premium، وكذلك على خدمات اجتماعية بقيمة 4000 دج و5000 دج عند أحداث عائلية كالزواج والولادة والختان والحج ومصاريف الجنازة والبكالوريا. وهكذا تتكامل الأدوات الثلاث، الصندوق والتعاضدية وتأمين الاحتياط، لتغطية الأخطار من أكثرها شيوعًا إلى أشدها وقعًا على الأسرة.

التعاضدية الصحية في الجزائر : أسئلة شائعة